自貢市居民基本醫(yī)療保險試行辦法

第一章  總  則

第一條　為統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè)，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2014〕24號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條　我市職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍以外具有本市戶籍的居民、各級各類學(xué)校學(xué)生和居住在本市并辦理了居（暫）住證的外地戶籍人員均可參加居民基本醫(yī)療保險。

第三條  居民基本醫(yī)療保險制度遵循以下原則：
　　（一）全覆蓋、?；尽⒍鄬哟巍⒖沙掷m(xù)；
　?。ǘ┗I資標準、保障水平與全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；
　　（三）權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，個人繳費和政府補助相結(jié)合；
　?。ㄋ模┮允斩ㄖВ罩胶?，略有結(jié)余。

第四條　居民基本醫(yī)療保險按統(tǒng)收統(tǒng)支方式進行市級統(tǒng)籌。實行“六統(tǒng)一”制度，即：統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)。

第二章  基金籌集與參保繳費

第五條　居民基本醫(yī)療保險基金來源：
　?。ㄒ唬﹨⒈＞用駛€人繳費；
　?。ǘ└骷壺斦a助資金；
　　（三）基金利息收入；
　?。ㄋ模┓煞ㄒ?guī)規(guī)定的其他籌集資金。

第六條  居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準設(shè)置兩個檔次，居民根據(jù)自身經(jīng)濟條件和醫(yī)療保障需求自愿選擇一個繳費檔次參保，并享受相應(yīng)的保險待遇。按照基金收支平衡的原則，利用2—3年時間逐步過渡到統(tǒng)一的繳費標準。

第七條　居民基本醫(yī)療保險籌資標準為我市上年度居民人均可支配收入的2%—3%，每年由市人力資源社會保障局、市財政局共同向社會公布后執(zhí)行。個人繳費標準根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平、基金運行狀況進行適時調(diào)整，2017年度第一檔繳費標準為150元/人·年，第二檔繳費標準為350元/人·年。

第八條　政府對居民參保繳費的補助由中央、省、市、區(qū)縣財政補助構(gòu)成。市、區(qū)縣將本級承擔(dān)的補助資金納入財政預(yù)算，并及時撥付到位。

具有本市戶籍的下列特殊困難群體參加居民基本醫(yī)療保險，個人不繳費，由區(qū)縣政府按照第一檔繳費標準給予全額補助：
　?。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民最低生活保障對象；
　?。ǘ┏值诙吨腥A人民共和國殘疾人證》的Ⅰ、Ⅱ級重度殘疾人；
　?。ㄈ┘{入民政重點優(yōu)撫對象的城鄉(xiāng)傷殘軍人、享受定期撫恤金的“三屬”人員（烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬）、享受定期補助金的復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人和參戰(zhàn)參試退役人員等；
　?。ㄋ模┏青l(xiāng)特困供養(yǎng)人員。
　　以上特殊困難群體自愿選擇按第二檔標準繳費的，政府按第一檔繳費標準進行補助，差額部分由個人自行承擔(dān)。

被征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員基本醫(yī)療保險按《自貢市人民政府關(guān)于印發(fā)修訂后的〈自貢市被征地農(nóng)民社會保障實施辦法〉的通知》（自府函〔2013〕135號）的規(guī)定執(zhí)行，由政府按第二檔繳費標準全額補助。

第九條  居民基本醫(yī)療保險按年度一次性參保繳費。參保居民應(yīng)于每年9月1日至12月31日一次性繳納下一年度參保費用。

第十條　居民以戶為單位參保，憑戶口薄、居民身份證或社會保障卡、居住證明到戶籍所在地（居住地）村委會、社區(qū)辦理參保登記繳費手續(xù)。

特殊困難群體由戶籍所在地區(qū)縣民政部門或殘聯(lián)按職能核定其身份信息，并由區(qū)縣政府組織參保，所需資金由區(qū)縣政府統(tǒng)籌安排。

第十一條　參保人員在以下有效期內(nèi)享受待遇：
　?。ㄒ唬┰瓍⒓颖臼谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定繳費的人員，連續(xù)享受居民基本醫(yī)療保險待遇。
　　（二）新參加居民基本醫(yī)療保險的居民，繳納當(dāng)年醫(yī)療保險費的，從繳費之日起滿180天后享受待遇；只預(yù)繳下一年度醫(yī)療保險費的，從下一年度1月1日起滿180天后享受居民醫(yī)療保險待遇。
　?。ㄈ┐笾袑Ｔ盒！⒏撸ㄖ校┞殞W(xué)校在冊學(xué)生醫(yī)療保險有效期為當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日。
　　（四）新生兒自出生之日起90日內(nèi)獨立參加居民基本醫(yī)療保險并繳納當(dāng)年醫(yī)療保險費的，從其出生之日至當(dāng)年12月31日按規(guī)定享受居民醫(yī)療保險待遇。

第十二條  居民根據(jù)醫(yī)療保險需求，在參保繳費辦理期內(nèi)以戶為單位選擇同一個繳費檔次參保繳費。未在規(guī)定時間預(yù)繳保險費的，視為中斷繳費；中斷繳費后，續(xù)保繳費的按新參保居民享受待遇。

第三章  醫(yī)療保險待遇

第十三條　居民基本醫(yī)療保險待遇包括住院醫(yī)療、生育醫(yī)療、普通門診、門診特殊疾病和大病保險待遇。  

除大病保險賠付外，參保居民在1個保險年度內(nèi)各項報銷費用的總和不得超過當(dāng)年的最高報銷限額。

第十四條　居民基本醫(yī)療保險費用支付范圍按照《四川省醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》，以及相應(yīng)的管理規(guī)定執(zhí)行。

第十五條  參保居民住院（包括生育醫(yī)療、門診特殊疾病）治療發(fā)生的乙類藥品、基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目和特殊醫(yī)用材料，個人應(yīng)先自付一定比例，具體報銷辦法由市人力資源社會保障局另行制定。

第十六條　參保居民住院時，統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院費用，其起付線、報銷比例按下表執(zhí)行：

以后年度起付線標準由市人力資源社會保障局會同市財政局根據(jù)我市基金運行和居民人均可支配收入狀況研究提出方案，報市政府批準后執(zhí)行。

（一）以下情形減免起付線費用：
　　1.市內(nèi)各級中醫(yī)醫(yī)院在上述標準基礎(chǔ)上降低一個級別確定住院起付線標準；
　　2.因精神疾病在精神病院和精神科住院治療的患者（其中，精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯六類重性精神疾病患者住院免起付線費用）、癌癥病人放（化）療、腎功能衰竭血液透析患者，在1個自然年度內(nèi)個人只承擔(dān)1次起付線費用；
　　3.城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、百歲以上老人住院免起付線費用；
　　4.低保戶在以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為唯一登記注冊的醫(yī)療機構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院免起付線費用；
　　5.市內(nèi)住院經(jīng)上級協(xié)議醫(yī)院治療后需轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院繼續(xù)治療的，不再承擔(dān)起付費用。經(jīng)下級協(xié)議醫(yī)院治療后需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療的，只負擔(dān)與轉(zhuǎn)入醫(yī)院當(dāng)次起付線標準之差的費用。

（二）以下情形提高報銷比例：
　　1.上述六類重性精神疾病患者住院費用報銷比例提高5%；
　　2.百歲以上老人住院費用按100%比例報銷；
　　3.持有《計劃生育家庭特別扶助證》的獨生子女傷殘、死亡家庭成員住院費用報銷比例提高5%；
　　4.0—7歲兒童住院費用報銷比例提高5%；
　　5.在我市轄區(qū)內(nèi)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為唯一登記注冊的醫(yī)療機構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，且使用基本藥物目錄內(nèi)的藥品，其基本藥物醫(yī)療費用報銷比例提高5%；
　　6.住院用藥使用政策范圍內(nèi)的中藥飲片，報銷比例提高5%；
　　7.按第二檔標準繳費的學(xué)生，其住院費用報銷比例提高5%。

（三）兒童患先天性心臟病、白血病、肺結(jié)核等病種按單病種付費，具體報銷辦法按照國家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（四）2017年度居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（含門診統(tǒng)籌）標準為：第一檔12萬元，第二檔16萬元。以后年度統(tǒng)籌基金最高支付限額由市人力資源社會保障局、市財政局根據(jù)全市居民上年度人均可支配收入的增長情況確定并向社會公布后執(zhí)行。

第十七條　孕產(chǎn)婦住院分娩的，按參保繳費檔次享受居民基本醫(yī)療保險待遇。

第十八條　將普通門診醫(yī)療費用和一般診療費用（含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務(wù)成本）納入居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，以戶為單位實行總額控制，家庭成員可以共用。一檔繳費1個年度內(nèi)每人最高支付限額為100元， 二檔繳費1個年度內(nèi)每人最高支付限額為200元。

第十九條  將參保居民因患特殊疾病需長期治療發(fā)生的門診醫(yī)療費用納入居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。門診特殊疾病病種范圍和報銷辦法由市人力資源社會保障局會同相關(guān)部門另行制定。

第二十條  采取向商業(yè)保險機構(gòu)再投保的方式為參保居民建立居民大病保險，所需資金在居民基本醫(yī)療保險基金中列支，參保居民個人不繳費。居民大病保險按照國家、省、市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條  以下情形不能在居民基本醫(yī)療保險基金中報銷：
　?。ㄒ唬?yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
　　（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；
　?。ㄈ?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；
　?。ㄋ模┰诰惩饩歪t(yī)的；
　?。ㄎ澹﹪液褪?、市規(guī)定的其他不予支付的項目。

第四章　醫(yī)療服務(wù)與費用結(jié)算管理

第二十二條  全市統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)服務(wù)系統(tǒng)，發(fā)放社會保障卡，實現(xiàn)居民醫(yī)?！耙豢ㄍā?。

第二十三條　市、區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)按年度簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

第二十四條　參保居民在已實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，實行即時結(jié)算；在市外未實現(xiàn)即時結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人先行全額墊付，再憑結(jié)算專用票據(jù)等資料到參保地區(qū)（縣）指定的機構(gòu)申請報銷。

第二十五條　建立居民基本醫(yī)療保險基金付費總額控制制度。推行按病種付費、按床日付費、按人頭付費、按項目付費等方式相結(jié)合的基金支付管理模式。

第五章  醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)接

第二十六條  居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)職工基本醫(yī)療保險應(yīng)執(zhí)行以下規(guī)定：
　?。ㄒ唬┚用裨谟萌藛挝粚崿F(xiàn)就業(yè)的，應(yīng)按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費，從繳費次月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇。  
　　（二）由居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險，達到法定退休年齡并要求繼續(xù)享受職工基本醫(yī)療保險待遇的，應(yīng)按職工基本醫(yī)療保險政策進行一次性清算。

第二十七條  職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)居民基本醫(yī)療保險應(yīng)執(zhí)行以下規(guī)定：
　　參加本市職工基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費的人員，在辦理職工基本醫(yī)療保險停保手續(xù)后90日內(nèi)參加居民基本醫(yī)療保險，并繳納當(dāng)年居民基本醫(yī)療保險費用的，從職工基本醫(yī)療保險停保次月起享受居民基本醫(yī)療保險待遇；在辦理職工基本醫(yī)療保險停保手續(xù)90日后參加居民基本醫(yī)療保險的，按新參保居民享受待遇。

第六章　基金管理和監(jiān)督

第二十八條  將居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用。市、區(qū)縣兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)分別設(shè)立居民醫(yī)療保險基金收入戶和支出戶。各區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按月將當(dāng)期收入的居民醫(yī)療保險基金劃轉(zhuǎn)到市級醫(yī)療保險基金收入戶，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于每月末將當(dāng)期收入的醫(yī)療保險基金全部劃轉(zhuǎn)到市級財政專戶。各區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于每月末向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)書面申請下月參保居民醫(yī)療待遇支付計劃，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核匯總，報經(jīng)市人力資源社會保障局、市財政局審核后，按核定額度從市級財政專戶劃轉(zhuǎn)資金到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支出戶，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核撥到各區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支出戶。

第二十九條  市級統(tǒng)籌前各區(qū)縣歷年結(jié)余的居民基本醫(yī)療保險基金，由市人力資源社會保障局、市財政局組織審計確認后，全額上繳市級社會保險基金財政專戶。區(qū)縣財政部門不再設(shè)立本級居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

第三十條  各區(qū)縣居民基本醫(yī)療保險基金收支缺口的分擔(dān)辦法，由市人力資源社會保障局、市財政局另行制定。

第三十一條  建立健全居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)考核制度、內(nèi)部審計制度、信息公開制度，確?；鸢踩\行。
　?。ㄒ唬┚用窕踞t(yī)療保險基金實行年度預(yù)算管理。按基金預(yù)算管理原則和風(fēng)險預(yù)控機制編制基金年度預(yù)算，確?；甬?dāng)期收支平衡，略有結(jié)余
　?。ǘ┙⒕用窕踞t(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)考核制度，由市、區(qū)縣人力資源社會保障局、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策和履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議等情況進行年度考核。
　?。ㄈ┙徲嬛贫?。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)對各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的居民基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算和決算、基金運行等情況進行內(nèi)部審計；市、區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用實行網(wǎng)絡(luò)動態(tài)管理、實時監(jiān)控。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年定期向社會公布上年度居民醫(yī)療保險基金的收支情況，接受審計部門和社會公眾的監(jiān)督。
　?。ㄋ模┦小^(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)控制度，按照職責(zé)分工和社會保險基金財務(wù)制度規(guī)定進行會計核算和編制基金預(yù)算和決算，按季度分析基金運行情況。

第三十二條　人力資源社會保障部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，參保居民采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金的，按《中華人民共和國社會保險法》等相關(guān)法律法規(guī)進行處理。

第七章  組織管理

第三十三條　各級政府負責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，將居民基本醫(yī)療保險納入各級政府民生工程和重點事項目標考核。人力資源社會保障部門負責(zé)居民基本醫(yī)療保險工作的具體管理，財政、審計、衛(wèi)生計生、公安、食品藥品監(jiān)管、發(fā)展改革、國土資源、民政、殘聯(lián)等有關(guān)單位按照各自職能職責(zé)負責(zé)居民基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作。市、區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保險承辦部門具體承辦居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作，依法實施居民基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理。

第三十四條　建立居民基本醫(yī)療保險工作經(jīng)費保障機制，所需資金納入同級財政預(yù)算。

第八章  附 則

第三十五條　本辦法自2017年1月1日起施行，有效期兩年。在此期間，國家、省出臺新規(guī)定的，從其規(guī)定。

2017年度居民基本醫(yī)療保險參保繳費工作從2016年11月1日起開始實施。

第三十六條  《自貢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（自府發(fā)〔2008〕14號文印發(fā)）和我市原制定的有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自本辦法施行之日起廢止。